La Baleine Blanche
Maison des Associations
21 allée Baco
44000 Nantes
France

Vous désirez adhérer à l'association : renvoyez ce bulletin d'adhésion (à imprimer) avec le règlement correspondant.

Vos coordonnées (merci d'écrire en capitales)

NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………

PRÉNOM : ……………………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL : ………………………… VILLE :……………………………………………………………………

TELEPHONE : ………………………………… e-mail :………………………………………………………………

Tarifs des cotisations 2007/2008 :  (du 01/09/2007 au 31/08/2008)

Une adhésion : 32 €.
Personne supplémentaire par famille : 10 €.
Adhésion de soutien : 80 €.

Nom et prénom des souscripteurs :                                                 Signature(s)

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Adhère(ons) à l'association la Baleine Blanche pour l'année 2007/2008.

Total de la cotisation : ……………………… €.

Règlement joint par chèque bancaire ou postal, libellé à l'ordre de la Baleine Blanche.

Adresse :
La Baleine Blanche, Maison des Associations, 21 allée Baco, 44000 Nantes.